- [文件名稱] 山西省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》的通知
- [文件文號] 晉衛(wèi)醫(yī)規(guī)〔2024〕3號
- [成文日期] 2024-08-29
- [發(fā)布日期] 2024-10-29
- [狀態(tài)] 有效
山西省衛(wèi)生健康委員會
關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》
的通知
晉衛(wèi)醫(yī)規(guī)〔2024〕3號
各市衛(wèi)生健康委員會,、委直委管各醫(yī)療機構(gòu)，省級各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心及其掛靠單位：
為全面貫徹落實《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕1號）要求,，進(jìn)一步健全完善我省醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系,，強化醫(yī)療質(zhì)量控制中心規(guī)范化、專業(yè)化,、科學(xué)化,、精細(xì)化建設(shè)與管理，推動全省醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),，我委組織制定了《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
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山西省衛(wèi)生健康委員會
2024年8月29日
（此件主動公開）
醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）
第一章 總則
第一條 為加強全省醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡稱質(zhì)控中心）標(biāo)準(zhǔn)化,、規(guī)范化,、科學(xué)化管理，促進(jìn)各級質(zhì)控中心建設(shè)和發(fā)展,，加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理,，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕1號）,，結(jié)合《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等法律法規(guī)文件和本省實際,，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱質(zhì)控中心,，是指縣級以上衛(wèi)生健康行政部門為提高醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)療服務(wù)水平,，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全同質(zhì)化，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn),，根據(jù)管理工作需要組建,、委托或者指定的醫(yī)療質(zhì)量控制組織。
第三條 按照組建,、委托或者指定質(zhì)控中心的衛(wèi)生健康行政部門級別,，質(zhì)控中心分為省級質(zhì)控中心、市級質(zhì)控中心和縣（區(qū)）級質(zhì)控中心（組）,。
按照專業(yè)領(lǐng)域和工作方向,，質(zhì)控中心分為臨床類質(zhì)控中心、醫(yī)技類質(zhì)控中心和管理類質(zhì)控中心等,。
第二章 規(guī)劃布局
第四條 省衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)省級質(zhì)控中心的規(guī)劃,、設(shè)置、管理和考核,。成立山西省醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組,，辦公室（以下簡稱省質(zhì)控辦）設(shè)在省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局，負(fù)責(zé)實施省級質(zhì)控中心的設(shè)置競選,、日常管理,、考核評價等各項管理工作。山西省醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)國家級醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡稱國家級質(zhì)控中心）設(shè)立情況和我省醫(yī)療質(zhì)量管理工作需要,，通過組織申報,、評選或者直接指定方式設(shè)置省級質(zhì)控中心，或?qū)ΜF(xiàn)有的質(zhì)控中心進(jìn)行適時調(diào)整,。
第五條 市級以下衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)本級質(zhì)控中心的規(guī)劃和相關(guān)管理工作,。市級衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)轄區(qū)實際情況，參照設(shè)置相關(guān)專業(yè)的市級質(zhì)控中心,，負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制,，并指導(dǎo)有條件的縣（區(qū)）設(shè)置縣（區(qū)）級質(zhì)控中心（組）。暫未成立相應(yīng)市級質(zhì)控中心的市,，由市級衛(wèi)生健康行政部門配合省衛(wèi)生健康委,、省級質(zhì)控中心開展質(zhì)控工作。
第六條 省級質(zhì)控中心與市,、縣（區(qū)）級質(zhì)控中心（組）按照分級負(fù)責(zé),、逐級管理、專家參與,、相互協(xié)作原則,，共同組成省、市,、縣三級醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系,，覆蓋全省各級各類醫(yī)療機構(gòu)。下級質(zhì)控中心與上級質(zhì)控中心對接工作并接受上級質(zhì)控中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo),。
第七條 原則上同一專業(yè)領(lǐng)域和工作方向只設(shè)置一個本級質(zhì)控中心,，不以疾病病種設(shè)置質(zhì)控中心。
第八條 對工作開展不力,、交叉重復(fù)設(shè)置,、邊界責(zé)任不清或已經(jīng)不適應(yīng)工作需要的質(zhì)控中心進(jìn)行撤銷、合并或拆分,。
第三章 設(shè)置流程
第九條 省級質(zhì)控中心設(shè)置流程：
（一）省衛(wèi)生健康委根據(jù)工作需要提出設(shè)置規(guī)劃,，明確專業(yè)領(lǐng)域和工作方向，公布擬設(shè)置的省級質(zhì)控中心名錄,，并提出擬承擔(dān)相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心工作的單位所需的條件,。
（二）擬承擔(dān)相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心工作的單位應(yīng)當(dāng)向省衛(wèi)生健康委提出申請。申請單位為市級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的,，由市衛(wèi)生健康委對申請材料進(jìn)行初審,。各級衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)提交的申請材料進(jìn)行審核，對不符合條件的申請單位不予受理,。
（三）省衛(wèi)生健康委根據(jù)各市推薦情況和委直醫(yī)療機構(gòu)或其他單位申請情況進(jìn)行初步遴選,，確定不超過3家單位進(jìn)入現(xiàn)場答辯；對相關(guān)專業(yè)申報單位僅1家的,，申報材料初審合格,，可進(jìn)入答辯。
（四）省衛(wèi)生健康委組建答辯評委專家組,，開展現(xiàn)場答辯,。答辯評委專家組由熟悉相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度,、質(zhì)控工作要求,，并具有良好職業(yè)品德、專業(yè)知識和業(yè)務(wù)能力的臨床、管理等專業(yè)人員組成,。專家參加答辯評委專家組工作實行回避制度和責(zé)任追究制度,。
（五）經(jīng)審核和評估，根據(jù)答辯情況,，擇優(yōu)確定承擔(dān)質(zhì)控中心工作的單位（以下簡稱質(zhì)控中心掛靠單位）和質(zhì)控中心主任名單,。
（六）首次成立或更換掛靠單位的省級質(zhì)控中心設(shè)1年籌建期，籌建期滿驗收合格后正式確定,。
（七）必要時,，由省衛(wèi)生健康委指定設(shè)置省級質(zhì)控中心。
第十條 市級以下質(zhì)控中心設(shè)置流程：
市級以下質(zhì)控中心的設(shè)置流程可參考省級質(zhì)控中心設(shè)置流程,，并每年度將本級質(zhì)控中心設(shè)置和調(diào)整情況向省衛(wèi)生健康委備案,。下級質(zhì)控中心調(diào)整情況于1月內(nèi)向上一級質(zhì)控中心備案。
第四章 設(shè)置條件
第十一條 省級質(zhì)控中心掛靠單位具備條件：
（一）三級甲等醫(yī)院或具備相應(yīng)技術(shù)和管理能力的醫(yī)療管理相關(guān)事業(yè)單位,。
（二）擬申請專業(yè)綜合實力較強,，在全國或全省具有明顯優(yōu)勢和影響力。
（三）擬申請專業(yè)有較完善的質(zhì)量管理體系,、診療技術(shù)規(guī)范,、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和良好的質(zhì)量管理成效，三年內(nèi)未發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件,。
（四）具備開展質(zhì)控工作所需的辦公場所,、設(shè)施設(shè)備、專（兼）職人員,，并保障開展質(zhì)控工作所需的經(jīng)費,。
（五）在醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域開展工作取得較好的成效。
（六）擬申請專業(yè)領(lǐng)域的人員結(jié)構(gòu),、技術(shù)能力,、學(xué)術(shù)地位和設(shè)備設(shè)施條件完備。
（七）擬申請專業(yè)領(lǐng)域具備較完善的質(zhì)控工作思路與計劃,。
（八）近三年未受到衛(wèi)生健康行政部門行政處罰,，無醫(yī)療事故或造成重大社會影響的不良事件發(fā)生。
（九）申請作為質(zhì)控中心掛靠單位的機構(gòu)或組織應(yīng)當(dāng)向省質(zhì)控辦提交以下材料：
1.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件（非醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療管理相關(guān)事業(yè)單位提供《事業(yè)單位法人證書》復(fù)印件）,。
2.本單位相關(guān)專業(yè)醫(yī)療服務(wù)能力與水平的情況,。
3.本單位相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制工作的開展情況。
4.擬擔(dān)任質(zhì)控中心主任的資質(zhì)條件,，負(fù)責(zé)具體質(zhì)控工作的專（兼）職人員數(shù)量,、資質(zhì)條件。
5.擬開展相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制工作的思路和舉措,。
6.擬提供開展質(zhì)控工作所需的辦公場所,、設(shè)備及經(jīng)費的相關(guān)保障情況,。
第十二條 每個省級質(zhì)控中心設(shè)主任1名，負(fù)責(zé)質(zhì)控中心全面工作,。應(yīng)當(dāng)確定至少1名專（兼）職秘書負(fù)責(zé)日常工作,，秘書人選由質(zhì)控中心主任確定。
第十三條 省級質(zhì)控中心組織框架及專家委員會的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合實際工作需要和以下要求：
（一）每個質(zhì)控中心只設(shè)立1個專家委員會（以下簡稱專委會）,，專委會委員數(shù)量原則上不超過30名,，其中來自本質(zhì)控中心掛靠單位的委員數(shù)量不超過5名,。
（二）專委會設(shè)1名主任委員,，由質(zhì)控中心主任擔(dān)任；可以設(shè)置3-5名副主任委員,，其中來自本質(zhì)控中心掛靠單位的副主任委員不得超過一半,。省級質(zhì)控中心專委會委員應(yīng)為市級質(zhì)控中心主任。
（三）可以根據(jù)該?？浦攸c疾病類別或工作分工設(shè)置3—5個亞專業(yè)質(zhì)控專家組（以下簡稱亞專業(yè)組）,，可根據(jù)工作需要酌情納入護理、藥學(xué),、影像等合作緊密專業(yè)人員,。每個亞專業(yè)組組長由質(zhì)控中心副主任委員兼任，組員應(yīng)當(dāng)為專委會委員,。
（四）質(zhì)控中心專委會委員名單由質(zhì)控中心掛靠單位集中推薦,，經(jīng)委員所在單位同意，報省衛(wèi)生健康委審核同意后確定,。
市級以下質(zhì)控中心專委會委員,、亞專業(yè)組組員具體設(shè)置辦法由本級衛(wèi)生健康行政部門確定。
第十四條 省級質(zhì)控中心主任（專委會主任委員）具備條件：
（一）遵守職業(yè)道德,，有較強的事業(yè)心和責(zé)任感,，有較強的組織協(xié)調(diào)能力，為人正直,，秉公辦事,，樂于奉獻(xiàn)。
（二）具有較強的業(yè)務(wù)能力,，熱心醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作,，熟悉、掌握有關(guān)法律法規(guī),、規(guī)章和醫(yī)療質(zhì)量安全管理專業(yè)知識,。
（三）在同行中享有較高威望，年齡一般不超過57周歲,，正高職稱,，身體健康,，有時間保證，能夠勝任本專業(yè)質(zhì)控工作,。
（四）愿意承擔(dān)省衛(wèi)生健康委安排的指令性任務(wù),，積極配合醫(yī)療機構(gòu)等級評審、醫(yī)院績效評價,、限制類醫(yī)療技術(shù)備案等工作,。
（五）醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)一般不得兼任，可兼任本專業(yè)質(zhì)控中心名譽主任,。質(zhì)控中心主任退休后如仍致力于醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作,，可任本專業(yè)質(zhì)控中心名譽主任。
（六）近三年內(nèi)未受到衛(wèi)生健康行政部門行政處罰,，無醫(yī)療事故或造成重大社會影響的不良事件發(fā)生,。
（七）連續(xù)任職一般不超過兩屆，每屆任期四年,。
（八）原則上由掛靠單位正式在職工作人員擔(dān)任,。
（九）原則上優(yōu)先考慮對應(yīng)專業(yè)的國家級質(zhì)控中心專委會委員。
（十）由掛靠單位推薦并報請本級衛(wèi)生健康行政部門審定同意后確定,。
（十一）同一名專家只能擔(dān)任1個省級質(zhì)控中心主任,。
第十五條 省級質(zhì)控中心副主任委員及專委會委員具備條件：
熱心本專業(yè)（亞專業(yè)）質(zhì)控工作，有較好的前期工作基礎(chǔ)和經(jīng)驗,，能積極配合質(zhì)控中心主任委員完成質(zhì)控工作,。采取質(zhì)控中心主任委員推薦及各相關(guān)單位推薦相結(jié)合的方式，由質(zhì)控中心主任委員認(rèn)定最終名單,。
第五章 工作職責(zé)
第十六條 各級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)為本級質(zhì)控中心開展工作提供必要的支持,。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合質(zhì)控中心在轄區(qū)內(nèi)依法依規(guī)開展質(zhì)控工作。各級衛(wèi)生健康行政部門,、各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)指定專人擔(dān)任質(zhì)控工作聯(lián)絡(luò)員,，負(fù)責(zé)與質(zhì)控中心的溝通聯(lián)系和本轄區(qū)、本單位的質(zhì)控管理工作,。
第十七條 省質(zhì)控辦職責(zé)：
（一）擬定和落實全省各專業(yè)質(zhì)控中心設(shè)置規(guī)劃,、認(rèn)定、質(zhì)控中心管理規(guī)章制度,。
（二）負(fù)責(zé)對各專業(yè)質(zhì)控中心的日常管理,，對其工作進(jìn)行督促推進(jìn)和管理考核。
（三）組織各專業(yè)質(zhì)控中心制定質(zhì)控計劃,、開展質(zhì)控工作,，監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度,。
（四）匯總各專業(yè)質(zhì)控中心督查結(jié)果,，根據(jù)其上報的督查情況向醫(yī)療機構(gòu)出具整改通知,；與相關(guān)學(xué)會、協(xié)會,、衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)等單位建立信息溝通和聯(lián)動工作機制,。
（五）推進(jìn)我省醫(yī)療質(zhì)控管理信息化建設(shè)。
（六）開展醫(yī)療質(zhì)量控制研究工作,。
（七）完成省衛(wèi)生健康委交辦的其他工作任務(wù),。
第十八條 省級質(zhì)控中心掛靠單位職責(zé)：
（一）掛靠單位應(yīng)當(dāng)積極配合質(zhì)控中心依法依規(guī)開展質(zhì)控工作。
（二）掛靠3個及以上省級質(zhì)控中心的,，要有專門管理人員負(fù)責(zé)對掛靠的省級質(zhì)控中心進(jìn)行統(tǒng)一管理,。
（三）為每個省級質(zhì)控中心每年提供充足工作經(jīng)費、辦公場所,、工作時間,。
（四）為每個省級質(zhì)控中心至少配備1名專（兼）職秘書。
（五）應(yīng)鼓勵,、支持相關(guān)人員外出學(xué)習(xí)或交流質(zhì)控工作；對相關(guān)工作人員在職稱晉升,、科研創(chuàng)新等方面予以優(yōu)先考慮,。
（六）應(yīng)根據(jù)實際情況建立健全工作例會、經(jīng)費管理,、信息安全,、考核評價等制度，促進(jìn)履職盡責(zé),。
第十九條 省級質(zhì)控中心職責(zé)：
（一）每年至少召開1次本中心專委會,、亞專業(yè)組工作會議，討論本專業(yè)質(zhì)控工作計劃,、技術(shù)方案和重要事項,，落實質(zhì)控中心工作任務(wù)，部署質(zhì)控工作安排,，交流質(zhì)控工作經(jīng)驗,。
（二）研究分析本專業(yè)領(lǐng)域國內(nèi)外、省內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀,，研究制定本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與控制的計劃,、方案和具體措施。
（三）在國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)框架下,，擬訂省級本專業(yè)質(zhì)控指標(biāo),、技術(shù)路徑、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量安全管理要求,，提出質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)及綜合策略,。
（四）組建本專業(yè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)體系,，對接國家相應(yīng)質(zhì)控中心，指導(dǎo)市級以下質(zhì)控中心和各級各類醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量安全管理與控制工作,。
（五）收集,、分析醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)，定期形成該?？蒲信袌蟾?，編寫并向省質(zhì)控辦報送年度質(zhì)控信息和山西省本專業(yè)年度醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告。
（六）協(xié)助建立或完善本專業(yè)質(zhì)控信息資料數(shù)據(jù)庫,，對專業(yè)質(zhì)控指標(biāo),、單病種質(zhì)控指標(biāo)和限制類醫(yī)療技術(shù)等數(shù)據(jù)實行監(jiān)管。
（七）每年至少開展1次全覆蓋的質(zhì)控督查,，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)對標(biāo)整改,，將發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)等情況上報省質(zhì)控辦。
（八）加強本專業(yè)質(zhì)量安全管理人才隊伍建設(shè),，宣傳醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)法律法規(guī),、部門規(guī)章、技術(shù)規(guī)范,、指南和標(biāo)準(zhǔn),，每年至少開展兩次本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量專題培訓(xùn)。
（九）對本專業(yè)的疾病譜變化,、重點疾病治愈率及外轉(zhuǎn)率等相關(guān)數(shù)據(jù)監(jiān)測,、學(xué)科設(shè)置、技術(shù)應(yīng)用,、質(zhì)量管理,、設(shè)備使用等情況開展調(diào)查研究，為行政部門決策提供依據(jù),。
（十）完成省衛(wèi)生健康委交辦的其他工作任務(wù),。
第二十條 省級質(zhì)控中心主任（專委會主任委員）工作職責(zé)：
（一）負(fù)責(zé)本中心醫(yī)療質(zhì)量安全管理的日常工作,，制定質(zhì)控中心專委會委員的責(zé)任分工,。
（二）組織學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章,、技術(shù)規(guī)范,、指南和標(biāo)準(zhǔn)，組織學(xué)習(xí)和推廣國內(nèi)外本專業(yè)質(zhì)控工作的先進(jìn)經(jīng)驗,、適宜新技術(shù),、新方法。
（三）組織質(zhì)控中心人員制定本專業(yè)質(zhì)控規(guī)劃與實施計劃,，建立,、健全質(zhì)控指標(biāo)體系和信息體系,，制訂與落實質(zhì)控實施方案。
（四）組織本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量信息的收集,、統(tǒng)計,、分析和評價，并對質(zhì)控的信息真實性進(jìn)行抽查復(fù)核,。
（五）定期向省衛(wèi)生健康委報告本專業(yè)質(zhì)控情況,、存在問題、對策,、意見和建議,。
（六）完成省衛(wèi)生健康委交辦的其他工作任務(wù)。
第二十一條 省級質(zhì)控中心副主任委員及專委會委員工作職責(zé)：
（一）配合質(zhì)控中心主任完成質(zhì)量控制的日常工作,。
（二）學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī),、部門規(guī)章、技術(shù)規(guī)范,、指南和標(biāo)準(zhǔn),，學(xué)習(xí)和推廣國內(nèi)外本專業(yè)質(zhì)控工作的先進(jìn)經(jīng)驗、適宜新技術(shù),、新方法,，并向所屬單位、科室,、行業(yè)學(xué)會等做好推廣。
（三）根據(jù)質(zhì)控中心的安排,，參與制定本省本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量信息體系,，質(zhì)控實施方案。
（四）定期向質(zhì)控中心主任匯報本專業(yè)質(zhì)控情況,、存在問題,、對策、意見和建議,。
（五）作為市級質(zhì)控中心主任的省級質(zhì)控中心專委會委員,，應(yīng)做好省級、市級質(zhì)控中心的溝通,、聯(lián)絡(luò),、傳達(dá)、工作落實等工作,，及時向省級質(zhì)控中心上報市級質(zhì)控中心質(zhì)控情況,、存在問題、對策,、意見和建議,。
（六）完成省衛(wèi)生健康委交辦的其他工作任務(wù),。
第六章 運行監(jiān)管
第二十二條 實行質(zhì)控中心主任負(fù)責(zé)制。質(zhì)控中心主任應(yīng)團結(jié),、帶領(lǐng)全體成員,，對標(biāo)質(zhì)控中心職責(zé)，有序,、有效推進(jìn)各項工作,。
第二十三條 實行例會制度。各級質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)定期召開本中心專委會,、亞專業(yè)組例會,，以問題為導(dǎo)向，研討問題解決問題,。
第二十四條 實行質(zhì)控督查制度,。質(zhì)控中心每年定期開展質(zhì)控督查，鼓勵以信息化為手段進(jìn)行督查,；督查前應(yīng)制定督查方案,，報省質(zhì)控辦備案，省質(zhì)控辦應(yīng)對各質(zhì)控中心督查方案進(jìn)行統(tǒng)籌整合,，盡量減少對醫(yī)療機構(gòu)正常醫(yī)療工作的影響,。相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配合質(zhì)控中心的督查工作。質(zhì)控中心應(yīng)在督查結(jié)束后1月內(nèi)將質(zhì)控督查結(jié)果報省質(zhì)控辦,，省質(zhì)控辦對督查結(jié)果進(jìn)行審核匯總,，必要時在行業(yè)內(nèi)公布。
第二十五條 實行年度工作報告制度,。省質(zhì)控辦制定質(zhì)控中心任務(wù)清單及考核辦法,，各級質(zhì)控中心以此為參考，制定本專業(yè)年度工作計劃并組織實施,，工作計劃應(yīng)當(dāng)遵循可操作,、易量化的原則制定，相關(guān)具體工作任務(wù)應(yīng)當(dāng)明確完成時限,。省級質(zhì)控中心應(yīng)于每年12月底向省衛(wèi)生健康委上報本年度工作總結(jié)和下年度工作計劃,，包括制定質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn),、培訓(xùn),、調(diào)研、督查計劃等,。質(zhì)控中心開展年度工作計劃之外的重要活動與安排應(yīng)當(dāng)提前向省級衛(wèi)生健康行政部門報告,。計劃外的未報告的工作原則上不予開展。
第二十六條 實行經(jīng)費保障制度。質(zhì)控中心由掛靠單位給予經(jīng)費保障,，有條件的情況下,，省衛(wèi)生健康委給予質(zhì)控中心適當(dāng)經(jīng)費支持。質(zhì)控中心工作經(jīng)費納入掛靠單位財務(wù)部門統(tǒng)一管理,，嚴(yán)格按照預(yù)算計劃支出,，專款專用,。嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)管理要求,，確保經(jīng)費規(guī)范使用。
第二十七條 實行信息安全管理制度,。質(zhì)控中心掛靠單位應(yīng)加強數(shù)據(jù)資源安全管理,，不斷提升信息安全防護水平。應(yīng)積極利用信息化手段加強質(zhì)控工作,，使用符合國家網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全規(guī)定的信息系統(tǒng)收集,、存儲、使用,、傳輸,、處理、分析,、發(fā)布數(shù)據(jù),，保障網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全。應(yīng)定期開展信息安全自查工作,，防止信息泄露,、損毀、丟失,。在發(fā)生或者可能發(fā)生信息泄露,、損毀、丟失的情況時,，應(yīng)立即采取補救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報告,。質(zhì)控中心應(yīng)嚴(yán)格控制數(shù)據(jù)資源獲取和使用權(quán)限,，未經(jīng)本級衛(wèi)生健康行政部門同意不得向第三方傳輸、公開,、披露數(shù)據(jù)資源,；不得用于與質(zhì)控工作無關(guān)的其他研究。
第二十八條 實行負(fù)面清單制度,。質(zhì)控中心應(yīng)嚴(yán)格按照以下規(guī)定開展工作,，強化自我管理：
（一）不得以質(zhì)控中心名義開展與質(zhì)控工作無關(guān)的活動。
（二）不得以質(zhì)控中心名義委托或以合作等形式變相委托其他單位和個人開展質(zhì)控活動。
（三）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)使用企業(yè)贊助的經(jīng)費開展工作,。
（四）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)主辦或者參與向任何單位,、個人收費的營利性活動。
（五）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)刻制印章,、印制紅頭文件,。
（六）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)頒發(fā)各類證書或?qū)＜移笗?/span>
（七）不得違規(guī)將醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源用于與質(zhì)控工作無關(guān)的其他研究，或利用醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源進(jìn)行營利性,、違反法律法規(guī)的活動,。
第二十九條 實行懲戒制度。專委會委員及亞專業(yè)組組員出現(xiàn)第二十八條規(guī)定相關(guān)情形且情節(jié)嚴(yán)重的,，或長期不承擔(dān)質(zhì)控中心工作任務(wù)的,，應(yīng)及時調(diào)出專委會及亞專業(yè)組，由工作單位依法依規(guī)予以處理,。質(zhì)控中心出現(xiàn)第二十八條規(guī)定相關(guān)情形且情節(jié)嚴(yán)重的,，立即解除掛靠關(guān)系并重新遴選掛靠單位，掛靠單位對該主任依法依規(guī)予以處理,；原掛靠單位不參與本輪遴選,，且四年內(nèi)不得申請作為新成立其他專業(yè)質(zhì)控中心的掛靠單位。
第三十條 實行年度考核制度,。省衛(wèi)生健康委統(tǒng)籌管理省級質(zhì)控中心的考核工作,，組建專家制定考核評分體系，并對省級質(zhì)控中心年度工作任務(wù)完成情況進(jìn)行考核評價,，考核結(jié)果分為優(yōu)秀,、良好、合格和不合格4個等次,。市級衛(wèi)生健康行政部門可參照執(zhí)行,。
第三十一條 實行動態(tài)管理制度。
（一）省衛(wèi)生健康委根據(jù)年度考核結(jié)果,，按照四年一個管理周期對省級質(zhì)控中心掛靠單位進(jìn)行動態(tài)管理：
1.管理周期內(nèi)4次年度考核結(jié)果均為良好及以上等次的,，掛靠單位不做調(diào)整。
2.管理周期內(nèi)兩次年度考核結(jié)果為優(yōu)秀,，且未出現(xiàn)不合格的,，掛靠單位不做調(diào)整。
3.管理周期內(nèi)發(fā)生兩次年度考核不合格的,，立即解除掛靠關(guān)系并重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位,；原掛靠單位不參與本輪遴選。
4.管理周期內(nèi)年度考核結(jié)果為1,、2,、3外情形的，掛靠屆滿按照本規(guī)定重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位的，原掛靠單位可以參與遴選,。
（二）質(zhì)控中心主任履職期間因工作調(diào)動,、退休、健康,、經(jīng)考核工作開展不利等原因不能繼續(xù)履職的,，由掛靠單位在1個月內(nèi)重新推薦人選，經(jīng)省衛(wèi)生健康委審定,，直至本屆任期結(jié)束后重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位及主任,。如掛靠單位推薦人選不符合質(zhì)控中心主任條件或無法履行質(zhì)控中心主任工作職責(zé)，省衛(wèi)生健康委予以重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位及主任,。
第三十二條 省級質(zhì)控中心專委會,、亞專業(yè)組專家任期與質(zhì)控中心管理周期保持一致，調(diào)整周期為四年,。委員任期內(nèi)因故不能繼續(xù)履職或者履職不充分的,，專委會可進(jìn)行調(diào)整或增補，并向省衛(wèi)生健康委備案,。質(zhì)控中心解除掛靠關(guān)系后,，專委會及亞專業(yè)組同時解散。
市級及以下質(zhì)控中心的動態(tài)調(diào)整工作由本級衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)籌開展,。
第三十三條 實行人員日常管理制度,。省級質(zhì)控中心要加強專委會委員、質(zhì)控中心相關(guān)工作人員的日常管理：
（一）專委會委員應(yīng)按照質(zhì)控中心要求,，按時參加專委會,、質(zhì)控等工作會議，不得無故缺席,。
（二）專委會委員,、質(zhì)控中心相關(guān)工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和質(zhì)控工作有關(guān)規(guī)定，不得以專委會委員和質(zhì)控中心工作人員名義違規(guī)舉辦和參加營利性活動,，不得借助質(zhì)控工作違規(guī)謀取私利,。
（三）亞專業(yè)組參照專委會管理。
（四）各級質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)加強對本中心專委會委員和工作人員的日常管理和考核,，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為應(yīng)當(dāng)立即糾正并在職責(zé)范圍內(nèi)按照有關(guān)規(guī)定處理,。
第三十四條 實行約談制度。省級質(zhì)控中心及掛靠單位違反本辦法相關(guān)規(guī)定,，影響質(zhì)控工作開展的，省衛(wèi)生健康委對掛靠單位主要負(fù)責(zé)人,、質(zhì)控中心主任進(jìn)行約談,，溝通了解情況、指導(dǎo)督促工作、及時提醒警示,，幫助質(zhì)控中心及掛靠單位端正思想認(rèn)識,，認(rèn)真整改問題，履行工作職責(zé),。
第三十五條 實行約束管理制度,。省級質(zhì)控中心出現(xiàn)本條（一）（二）（三）項規(guī)定情形的，限期整改,；出現(xiàn)（四）（五）（六）（七）項規(guī)定情形的,，取消其質(zhì)控工作業(yè)務(wù)，該中心專委會及亞專業(yè)組同時解散,。
（一）成立半年未制定長期工作規(guī)劃,、年度工作計劃，未成立專委會,。
（二）工作計劃推進(jìn)遲滯,。
（三）無正當(dāng)理由不參加省衛(wèi)生健康委組織的質(zhì)控工作會議、年度考核評價,。
（四）質(zhì)控中心主任在工作中發(fā)生違規(guī)違紀(jì),，受到行政處罰。
（五）質(zhì)控中心掛靠單位所在專業(yè)發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件,。
（六）質(zhì)控中心掛靠單位不能按照本辦法要求支持質(zhì)控中心開展工作或保障工作經(jīng)費不能及時到位,。
（七）嚴(yán)重違反本辦法，并造成不良影響和后果,。
第三十六條 實行資料交接制度,。各級質(zhì)控工作相關(guān)資料由本級質(zhì)控中心妥善保存，紙質(zhì)資料須轉(zhuǎn)換成電子版資料進(jìn)行保存,。質(zhì)控中心掛靠單位變更時,，原掛靠單位應(yīng)當(dāng)封存質(zhì)控工作相關(guān)紙質(zhì)資料和電子版資料，完整交給省衛(wèi)生健康委管理備案,，同時將電子版資料副本以及質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò),、信息化平臺、管理權(quán)限和質(zhì)控數(shù)據(jù)等一并轉(zhuǎn)交新掛靠單位,，確保本專業(yè)質(zhì)控工作有序,、無縫銜接。
第三十七條 實行專屬文號制度,。省級質(zhì)控中心發(fā)布需衛(wèi)生健康行政部門參與工作的文件,、相關(guān)專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)、質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)工作方案等重要通知時,，需統(tǒng)一按照《黨政機關(guān)公文格式》國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T 9704—2012）規(guī)定的格式書寫,，經(jīng)省級質(zhì)控中心主任和掛靠單位質(zhì)控管理部門負(fù)責(zé)人審核簽字后,，統(tǒng)一使用“晉衛(wèi)醫(yī)質(zhì)量便函”文號。發(fā)布其他質(zhì)控工作相關(guān)文件,，報省質(zhì)控辦備案后,，由掛靠單位代章印發(fā)。
市級以下質(zhì)控中心以質(zhì)控中心名義印制文件的,，按照本級衛(wèi)生健康行政部門相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
第七章 附則
第三十八條 市級及以下衛(wèi)生健康部門可以根據(jù)本辦法和本轄區(qū)質(zhì)控工作需要，制定轄區(qū)內(nèi)質(zhì)控中心管理辦法,。
第三十九條 本辦法由省衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)解釋,。
第四十條 本辦法自印發(fā)之日起施行?！渡轿魇⌒l(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于印發(fā)〈山西省醫(yī)療質(zhì)量控制組織管理辦法〉的通知》（晉衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕45號）自本辦法印發(fā)之日起廢止,。
