- [文件名稱] 山西省醫(yī)療保障局關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付（試行）工作的通知
- [文件文號] 晉醫(yī)保發(fā)〔2023〕15號
- [成文日期] 2023-10-13
- [發(fā)布日期] 2023-10-13
- [狀態(tài)] 有效
山西省醫(yī)療保障局
關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付
（試行）工作的通知
晉醫(yī)保發(fā)〔2023〕15號
各市醫(yī)療保障局，省醫(yī)療保險管理服務(wù)中心,、省藥械集中招標(biāo)采購中心：
為進(jìn)一步提升參保群眾門診就醫(yī)購藥和待遇享受便捷性,，根據(jù)國家醫(yī)療保障局《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕45號）和《關(guān)于進(jìn)一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕4號）要求，現(xiàn)就定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店試行開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付工作有關(guān)問題通知如下,。
一,、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保服務(wù)范圍條件及要求
（一）各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)將以本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托、取得衛(wèi)生健康部門開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動許可,，且信息系統(tǒng)能與省級醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺（以下簡稱“處方平臺”）對接的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保服務(wù)范圍,，為參保人員提供職工門診統(tǒng)籌和使用個人賬戶在線就醫(yī)購藥的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，具備條件的地區(qū)可開展城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌及門診慢特病,、“雙通道”門診特藥等就醫(yī)購藥的醫(yī)保結(jié)算服務(wù),。
（二）參保人員登陸互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診，醫(yī)師通過網(wǎng)上問診為常見病,、慢性病復(fù)診患者開具電子處方,，電子處方進(jìn)入處方平臺，參保人員憑電子處方在醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購藥,，發(fā)生的醫(yī)藥費用按統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定結(jié)算報銷,，其中由統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金支付的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或藥店直接結(jié)算,。
（三）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上復(fù)診醫(yī)保處方應(yīng)當(dāng)全部進(jìn)入處方平臺,，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過參保人員醫(yī)保電子憑證直接從處方平臺下載處方，為參保人員提供售藥服務(wù),。參保人員可自主選擇在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或定點零售藥店通過線上或在實體門店購藥,。
（四）醫(yī)保互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實行省內(nèi)互認(rèn),，各市應(yīng)將省內(nèi)其他市已經(jīng)納入“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”并在省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入本市門診統(tǒng)籌,、個人賬戶門診線上診療和處方服務(wù)的范圍,，處方可通過處方平臺在省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)使用，為參保人員提供藥品配售服務(wù),。
二,、零售藥店納入“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)范圍條件及要求
已接入處方平臺的定點零售藥店，均可開展門診統(tǒng)籌的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保結(jié)算服務(wù),。
通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及處方流轉(zhuǎn)平臺開展互聯(lián)網(wǎng)購藥醫(yī)保移動支付的零售藥店,，以及開展醫(yī)保個人賬戶資金線上購買非處方藥品醫(yī)保移動支付的零售藥店，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：
（一）屬于醫(yī)保協(xié)議期內(nèi)定點零售藥店,，近1年內(nèi)未被藥監(jiān)（市場監(jiān)管）部門行政立案處罰及醫(yī)保,、衛(wèi)健等部門行政處罰，未被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處以中止（暫停）服務(wù)協(xié)議,；
（二）信息系統(tǒng)（包括“進(jìn)銷存”系統(tǒng)）已接入處方平臺,；
（三）零售連鎖藥店連鎖總部或單體藥店取得相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營資質(zhì)；
（四）具備開通醫(yī)保移動支付的技術(shù)條件,。定點零售藥店開展互聯(lián)網(wǎng)購藥醫(yī)保移動支付,、線下配送的，藥品配送不超出本統(tǒng)籌地區(qū)范圍,。
三,、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入流程
（一）提出申請?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院以及開展醫(yī)保移動支付的藥店（以下簡稱“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）持相關(guān)資料向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（太原市行政區(qū)域內(nèi)申請省直,、太原市醫(yī)保互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向太原市醫(yī)保中心申請）提出申請,。
1.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提交以下材料：
（1）《互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)保支付結(jié)算服務(wù)申請表》,；
（2）主管部門批準(zhǔn)設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的相關(guān)資質(zhì)證照；
（3）《“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師名單》,；
（4）醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療管理制度,。
2.開展互聯(lián)網(wǎng)購藥醫(yī)保移動支付的零售藥店提交以下材料：
（1）《互聯(lián)網(wǎng)藥品配售醫(yī)保移動支付結(jié)算服務(wù)申請表》；
（2）主管部門批準(zhǔn)開展互聯(lián)網(wǎng)藥品銷售的資質(zhì)證照,；
（3）無相關(guān)行政處罰承諾書,；
（4）通過國家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)移動支付測試環(huán)境申請審批截圖；
（5）互聯(lián)網(wǎng)藥品銷售內(nèi)部管理制度,。
（二）核對信息,。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對《申請表》內(nèi)容是否完整，相關(guān)資料是否齊全,，核查衛(wèi)生健康,、藥品監(jiān)管（市場監(jiān)管）部門批準(zhǔn)開展互聯(lián)網(wǎng)診療和藥品配售等服務(wù)的證照。
（三）系統(tǒng)核驗。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)（包括“進(jìn)銷存”系統(tǒng)）與醫(yī)保信息系統(tǒng),、處方平臺對接、醫(yī)保移動支付技術(shù)條件等情況進(jìn)行核驗,，確認(rèn)能滿足運(yùn)行需要,。
（四）核準(zhǔn)納入。經(jīng)核對核驗,，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)符合規(guī)定條件的,，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)納入醫(yī)保服務(wù)。
（五）報省備案,。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將相關(guān)資料報省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案,。
（六）開通服務(wù)。省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)正式開通其互聯(lián)網(wǎng)診療,、藥品配售及醫(yī)保支付結(jié)算服務(wù),。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽定補(bǔ)充協(xié)議或在年度協(xié)議中增加相應(yīng)內(nèi)容。
（七）公布名單,。省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保部門官方網(wǎng)站等渠道統(tǒng)一公布全省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單,，供參保人員選擇就醫(yī)購藥。
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)至少每季度開展一次互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報納入工作,，一般在每季度首月開展申報,，次月底前完成審核、納入及公布工作,。
四,、工作要求
（一）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行國家衛(wèi)健委《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）》，以及國家市場監(jiān)管總局《藥品網(wǎng)絡(luò)銷售監(jiān)督管理辦法》,、國家食藥監(jiān)總局《互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)管理辦法》等規(guī)章和政策規(guī)定,，規(guī)范開展互聯(lián)網(wǎng)診療、藥品配售和醫(yī)保支付結(jié)算服務(wù),。
（二）加強(qiáng)醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)平臺管理,，建立嚴(yán)密的參保患者個人信息保密制度,，確保信息安全,。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入處方平臺，醫(yī)保端信息系統(tǒng)服務(wù)商不得收取任何費用,。
（三）各市醫(yī)保部門要加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師管理,。提供涉及醫(yī)保互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù),、開具處方的醫(yī)師,，應(yīng)當(dāng)是在我省區(qū)域內(nèi)注冊、已經(jīng)在國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫登記并取得統(tǒng)一代碼的醫(yī)保醫(yī)師,。
（四）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)診療和銷售資料管理,，能夠完整留存參保人診療過程中的電子病歷,、電子處方、購藥記錄,、患者提供的具有明確診斷的病歷資料等信息,，實現(xiàn)診療、處方,、配藥等全程可追溯,，能夠為患者提供電子票據(jù)或紙質(zhì)票據(jù)。
（五）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)依托醫(yī)保電子憑證進(jìn)行實名認(rèn)證,，確保就診參保人使用真實身份,。
（六）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具的藥品處方，由醫(yī)院藥師及藥店藥師按規(guī)定分別進(jìn)行審方,。
（七）承擔(dān)門診慢特病,、門診統(tǒng)籌和“雙通道”門診特藥供藥的藥店，應(yīng)積極參加藥品集中帶量采購,，銷售醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的價格,，可參照省藥械采購平臺掛網(wǎng)價格和市場價格合理確定。
（八）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立以醫(yī)?；鹗褂?、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者就診購藥滿意度等為核心的考核指標(biāo)體系,，定期對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及其依托的實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展績效考核,，考核結(jié)果與醫(yī)保協(xié)議簽訂、質(zhì)量保證金預(yù)留及費用結(jié)算等掛鉤,。
（九）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)手段,，通過智能審核監(jiān)控系統(tǒng)對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方信息、費用結(jié)算明細(xì),，藥品,、醫(yī)療服務(wù)項目和門診病歷等信息進(jìn)行實時監(jiān)控，運(yùn)用音頻,、視頻等形式查驗“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)接診醫(yī)生真實性,，對不符合規(guī)定的診察費和藥品費予以拒付，并按協(xié)議約定進(jìn)行處理,。
（十）省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保處方信息和藥品零售價格監(jiān)測體系,。對同一醫(yī)師短時間在同一或省內(nèi)不同互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具大量處方，明顯超出人工服務(wù)能力的,，由屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查,。經(jīng)核實如屬于非接診醫(yī)師本人開具或使用人工智能自動生成處方等違規(guī)行為，按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理。情節(jié)嚴(yán)重的,，提請醫(yī)保行政部門處罰,，并移送衛(wèi)生健康行政部門處理。對銷量大,、金額高的藥品,，定期核算全省零售終端平均價、中位價等,，各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對本市定點零售藥店銷售價格高出平均價,、中位價幅度較大的,，要進(jìn)行約談提示,，并作為年度考核的重要內(nèi)容。對年度銷售價格高出全省平均價,、中位價幅度過大的定點零售藥店,，協(xié)議期結(jié)束后可不再納入定點范圍。
（十一）本通知自2023年12月1日起執(zhí)行,，有效期兩年,。此前已經(jīng)開展互聯(lián)網(wǎng)診療和購藥醫(yī)保報銷結(jié)算的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，應(yīng)按本通知要求在12月1日前完成改造并按新流程進(jìn)行申報審核,，屆時未完成的停止醫(yī)保報銷結(jié)算,。目前承擔(dān)“雙通道”門診特藥診療和藥品配售服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店,，應(yīng)當(dāng)參照本通知要求進(jìn)行信息系統(tǒng)改造,，12月1日起“雙通道”藥品處方信息將全部轉(zhuǎn)移到醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺，原有模塊不再使用,。
附件：
1.《互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)保支付結(jié)算服務(wù)申請表》
2.《互聯(lián)網(wǎng)藥品配售醫(yī)保移動支付結(jié)算服務(wù)申請表》
3.“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師名單
4.無相關(guān)行政處罰承諾書
山西省醫(yī)療保障局
2023年10月13日
（此件主動公開）
