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山西省醫(yī)療保障局等3部門(mén)

關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

普通門(mén)診統(tǒng)籌政策的通知

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晉醫(yī)保發(fā)〔2023〕16號(hào)

各市醫(yī)療保障局、財(cái)政局,、衛(wèi)生健康委：

為進(jìn)一步健全城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診保障機(jī)制,，優(yōu)化完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民門(mén)診統(tǒng)籌”）制度，提升參保居民待遇享受便捷度,，減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、穩(wěn)步提高保障水平,。建立居民門(mén)診統(tǒng)籌待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,，根據(jù)居民醫(yī)保籌資增長(zhǎng)情況合理調(diào)整居民門(mén)診統(tǒng)籌年度支付限額,，2024年起居民門(mén)診統(tǒng)籌年度支付限額提高至300元,，不再執(zhí)行50元/次/天的單次限額,。參保居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二類(lèi)、三類(lèi)收費(fèi)價(jià)格及以下收費(fèi)類(lèi)別門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),，統(tǒng)籌基金支付比例分別為55%、60%,；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一類(lèi)收費(fèi)價(jià)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,，起付標(biāo)準(zhǔn)為80元/次，統(tǒng)籌基金支付比例為45%,。參保人員在門(mén)診使用乙類(lèi)藥品時(shí)需先行自付5%,，再按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。家庭醫(yī)生簽約的參保居民在簽約定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)的,，各市在確?；鸢踩那闆r下，門(mén)診統(tǒng)籌支付比例可適當(dāng)提高,。醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi),，不占用居民門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金另行支付,。

二,、擴(kuò)大待遇覆蓋范圍。參保居民持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在參保地以外的其他統(tǒng)籌區(qū)異地門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,，按規(guī)定納入居民門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍,，實(shí)行直接結(jié)算。辦理了異地長(zhǎng)期居住備案的參保居民,，可在備案地和參保地雙向享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇,，并按照參保地待遇直接結(jié)算?？缃y(tǒng)籌區(qū)臨時(shí)外出門(mén)診就醫(yī)的參保居民,，無(wú)需提前辦理備案手續(xù)，在省內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)臨時(shí)就醫(yī)的,，按照參保地待遇執(zhí)行,；跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員在就醫(yī)地發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例在參保地相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn),。

三,、持續(xù)優(yōu)化管理服務(wù)。各地要加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè),，確保將網(wǎng)絡(luò)延伸到村衛(wèi)生室等基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。積極推進(jìn)醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)參保人員就醫(yī)費(fèi)用明細(xì)實(shí)時(shí),、準(zhǔn)確,、完整上傳,。要進(jìn)一步完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，將門(mén)診就醫(yī)服務(wù)管理納入?yún)f(xié)議,，細(xì)化完善相應(yīng)考核指標(biāo),，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束、規(guī)范服務(wù),。要將門(mén)診費(fèi)用結(jié)算納入智能監(jiān)控范圍,，細(xì)化完善監(jiān)控規(guī)則，創(chuàng)新應(yīng)用基金監(jiān)管方式,，提升門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管效率,，確保基金安全,。

四,、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)保障。衛(wèi)生健康部門(mén)要指導(dǎo)門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)供給,，切實(shí)提升參保群眾就醫(yī)購(gòu)藥便捷度,。鼓勵(lì)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)便民門(mén)診服務(wù)，為病情穩(wěn)定,、用藥固定的慢性病患者提供長(zhǎng)期處方服務(wù),，讓患者就醫(yī)購(gòu)藥少排隊(duì)、少跑腿,；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要適應(yīng)參保人員用藥需求,，優(yōu)化藥品配備結(jié)構(gòu)，配齊配足常用藥品,，方便群眾就近就醫(yī)購(gòu)藥。

本通知自2024年1月1日起執(zhí)行,，有效期5年,。之前文件與本通知不一致的，按本通知執(zhí)行,。

山西省醫(yī)療保障局

山西省財(cái)政廳

山西省衛(wèi)生健康委員會(huì)

2023年10月30日

（此件主動(dòng)公開(kāi)）

山西省醫(yī)療保障局 山西省財(cái)政廳 山西省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌政策的通知.pdf