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山西省醫(yī)療保障局

山西省財(cái)政廳

山西省衛(wèi)生健康委員會

山西省藥品監(jiān)督管理局

關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通

門診統(tǒng)籌政策的通知

晉醫(yī)保發(fā)〔2024〕11號

各市醫(yī)保局,、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委,、市場監(jiān)管局,，綜改示范區(qū)市場監(jiān)管局,，省醫(yī)保中心：

為健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，進(jìn)一步優(yōu)化完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌制度（以下簡稱“職工門診統(tǒng)籌”）,，切實(shí)減輕參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、穩(wěn)步提高待遇水平,。職工門診統(tǒng)籌年度最高支付限額在職職工提高至2500元,，退休人員提高至3000元。繼續(xù)執(zhí)行按次起付標(biāo)準(zhǔn),，參保職工年度起付累計(jì)達(dá)到300元,，不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。在一類,、二類,、三類收費(fèi)價(jià)格及以下收費(fèi)類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工支付比例提高至55%、60%,、65%,，退休人員提高至60%、65%,、70%；定點(diǎn)零售藥店的支付比例按照三類收費(fèi)價(jià)格及以下收費(fèi)類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例執(zhí)行,。參保職工跨統(tǒng)籌地區(qū)享受門診統(tǒng)籌待遇,，按照《關(guān)于進(jìn)一步做好參保職工普通門診異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（晉醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕12號）規(guī)定執(zhí)行。乙類藥品先行自付比例統(tǒng)一調(diào)整為5%,。

二,、持續(xù)優(yōu)化管理服務(wù)。堅(jiān)持應(yīng)納盡納,，及時將符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌服務(wù)范圍。持續(xù)優(yōu)化完善處方流轉(zhuǎn)平臺功能,，加快定點(diǎn)零售藥店開通進(jìn)度,，為參保職工就醫(yī)購藥提供便利。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,，細(xì)化經(jīng)辦管理措施,，優(yōu)化門診統(tǒng)籌經(jīng)辦規(guī)程，暢通群眾就醫(yī)購藥結(jié)算渠道,。加強(qiáng)基金監(jiān)管,，完善監(jiān)管手段和措施，全面推進(jìn)智能審核和監(jiān)控,，確?；鸢踩?。

三、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù),。衛(wèi)生健康和藥監(jiān)部門要指導(dǎo)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)一步強(qiáng)化門診醫(yī)藥服務(wù)保障,，切實(shí)提升參保職工就醫(yī)購藥便捷度。各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要開設(shè)便民門診服務(wù),，為病情穩(wěn)定,、用藥固定的慢性病患者復(fù)診提供便利，降低就醫(yī)掛號成本,；鼓勵設(shè)立老年人就醫(yī)綠色通道,，積極落實(shí)長期處方制度，按規(guī)定為符合條件的慢性病患者開具長期處方,，讓患者就醫(yī)購藥少排隊(duì),、少跑腿；要配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改造完善信息系統(tǒng),、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程,，確保醫(yī)保結(jié)算和退費(fèi)等流程順暢。衛(wèi)生健康部門要指導(dǎo)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)適應(yīng)參保職工用藥需求,，優(yōu)化藥品配備結(jié)構(gòu),，配齊配足常用藥品，方便群眾就近就醫(yī)購藥,。

本通知自2024年7月1日起施行,，有效期5年，之前文件與本通知不一致的,，按本通知執(zhí)行,。

山西省醫(yī)療保障局?山西省財(cái)政廳

山西省衛(wèi)生健康委員會?山西省藥品監(jiān)督管理局

2024年5月21日

（此件主動公開）

山西省醫(yī)療保障局 山西省財(cái)政廳 山西省衛(wèi)生健康委員會 山西省藥品監(jiān)督管理局關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌政策的通知.pdf